Obory léčby / Gynekologie / Lékařská genetika

V kombinaci s prenatální diagnostikou tj. vyšetřením plodu ještě před narozením, např. amniocentézou nebo vyšetřením choriových klků je možné zachytit příslušné dědičné onemocnění v časných stadiích těhotenství.

Součástí jsou také konzultace a vyšetření se stanovením rizika vlivu některých vnějších (negativní účinek léků, zevního prostředí, pracovních podmínek,…) a nebo vnitřních vlivů (např. různé choroby matky) na vývoj plodu.

V neposlední řadě provádíme genetická vyšetření neplodných manželských párů v rámci léčby neplodnosti nebo stavů opakovaného potrácení.

• výskyt dědičného onemocnění nebo vrozené vady v rodině
• předcházející porod dítěte s vrozenou vadou nebo porod mrtvého plodu
• neplodnost nebo opakované potrácení
• těhotenství matek starších jak 35 let nebo věk budoucích otců nad 45 let
• těhotenství s pozitivním genetickým screeningem
• těhotenství vystavená vlivu léků, záření, infekčních chorob,
• příbuzenské sňatky

by Kypros Nicolaides, Rosalinde Snijders

V roce 1866 Langdon Down rozpoznal, že charakteristickými rysy pro pacienty s trizomií 21 je plochý obličej s malým nosem a současně nedostatečná kožní elasticita, budící dojem, že je kůže pro tělo příliš velká. V devadesátých letech minulého století bylo zjištěno, že přebytek kůže u jedinců s Downovým syndromem může být zobrazen ultrasonograficky jako ztluštění prosáknutí záhlaví ve 3. měsíci intrauterinního života. Rozšíření prosáknutí záhlaví u plodu v 11. – 14. týdnu může být v rámci vyšetřování zkombinováno s mateřským věkem k zefektivnění metody screeningu trizomie 21. chromozomu; při 5 % zastoupení invazivních testů může být diagnostikováno 75 % trizomických těhotenství. Jestliže vezmeme v úvahu také volnou - podjednotku lidského choriového gonadotropinu (free ß HCG) a těhotenský placentární protein A (PAPP-A) v mateřském séru v období 11. – 14. týdne těhotenství, záchyt chromozomálních aberací je kolem 85–90 %.

V roce 2001 bylo objeveno, že u 60–70 % plodů s trizomií  21 není v období 11. – 14. týdne na ultrazvuku viditelná nosní kůstka a její vyšetření může zvýšit záchyt při prvotrimestrální sonografii v kombinaci s biochemií mateřského séra na více než 95%. Současně při posuzování trizomie 21 může zvýšené prosáknutí záhlaví pomoci identifikovat velkou část dalších chromozomálních aberací a je asociováno s většími defekty srdce a velkých arterií a širokým spektrem skeletálních dysplazií a genetických syndromů.

Další výhoda UZ vyšetření v 11. – 14. týdnu zahrnuje potvrzení životaschopnosti plodu, přesné datování délky těhotenství, časnou diagnostiku velkých fetálních defektů a zjištění vícečetných těhotenství. Časné UZ vyšetření může též validně identifikovat chorionicitu (placentaci), která je hlavní determinantou výsledku vícečetného těhotenství (rozlišení jednovaječných a dvou nebo vícevaječných těhotenství).

Jako při zavedení každé nové technologie do rutinní klinické praxe je zásadním požadavkem, aby ti, kteří provádějí ultrazvuková vyšetření v 11. – 14. týdnu těhotenství byli přiměřeně proškoleni a jejich výsledky podléhaly přísnému auditu. The Fetal Medicine Foundation zajišťuje proces proškolování a certifikace s cílem pomoci zajistit vysoký standard ultrazvukových vyšetření na mezinárodní úrovni. Tzv. „Certificate of Competence in the 11. – 14. weeks scan“ je udělován těm sonografistům, kteří jsou schopni provádět tato vyšetření s odpovídající kvalitou a prokáží dobré znalosti diagnostických znaků a řešení patologických stavů zjištěných touto metodou.

Screening je podložen certifikátem, který jsem získal ve Fetal Medicine Foundation (FMF) London u prof. Kyprose Nicolaidese po ukončení teoretické a praktické časti kurzu. Kvalita screeningu je garantována certifikátem a jeho auditováním v pravidelných ročních intervalech.

Kombinovaný screening sestává ze 2 částí, biochemické (stanovení free ß HCG a PAPP-A) a ultrazvukové ( CRL, NT, FHR a další markery). Výsledky biochemického a UZ screeningu následně vyhodnocuji speciálním softwarem, jehož licenci jsem obdržel při certifikaci. Na základě tohoto hodnocení stanovím individuální riziko výskytu aneuploidie (např. Downova syndromu).

Ženy s nízkým rizikem (méně než 1:1000) pouštím dál a doporučuji jim genetický UZ, který dělám ve 20. - 22. tý. gravidity. Ženy s vysokým rizikem výskytu trizomie (riziko vyšší než 1:100) informuji a doporučuji jim ke zvážení transabdominální odběr choriových klků (CVS). Pokud žena souhlasí, odběr provedu ihned. Získaný materiál je zpracováván v akreditované genetické laboratoři GENNET. Výsledek mám většinou druhý den. Pacientku telefonicky informujeme o výsledku genetického vyšetření a v případě potvrzení chromozomální aberace dávám na zvážení možnost ukončení gravidity. Pokud pacientka souhlasí, resp. požádá o ukončení, tento zákrok  provedeme obvyklým způsobem. Na tomto místě chci zdůraznit rychlost, šetrnost a mnohem menší psychickou zátěž pacientek v porovnání s čekáním na výsledek a eventuálním ukončováním vyššího stupně gravidity při druhotrimestrálním screeningu v 16. týdnu těhotenství.

U žen s rizikem středním (tj. rozmezí rizika od 1:999 do 1:100) získávám další UZ markery trizomie. Standardně provádím identifikaci nosních kůstek (NB, chybění kůstky je hodnoceno jako pozitivní nález), průtok trikuspidální chlopní (jako pozitivní hodnotím regurgitaci na některém z cípů chlopně) a průtok ductus venosus Arantii (pozitivní je průkaz regurgitace). Pokud je nález pozitivní alespoň u jednoho z těchto markerů, další postup je stejný jako u žen s vysokým rizikem. Při negativitě postupuji stejně, jako u žen s nízkým rizikem a další vyšetření (UZ) dělám až ve 20. tý. gravidity.